¿Dr. Robles, cuáles son las diferencias básicas entre moral ética y bioética?
La ética es la parte de la filosofía que se encarga de reflexionar sobre la moral. La moral son nuestros criterios de buena o mala conducta. Son aquellos criterios con los cuales nos guiamos para actuar de una manera o de otra. Digamos que la pregunta de la moral es ¿qué debo hacer?, mientras que la pregunta de la ética es ¿Y por qué? ¿Debes hacerlo o no hacerlo? La ética ofrece argumentos y de las preguntas morales se desprenden actos. Lo hago o no lo hago.
Y la bioética, es la aplicación de la ética a las cuestiones relacionadas con la vida. Por ejemplo, un ingeniero puede decir que no hay bioética en lo que él hace, porque proyecta puentes. Pero los puentes se hacen para personas y pueden impactar sobre animales, sobre cañadas, sobre ecosistemas. Por tanto, casi todos los dilemas o problemas éticos están relacionados con la vida, al fin y al cabo.
¿Por qué es importante la bioética en la sociedad actual?
Estamos inmersos en una sociedad en la que, a menudo, la gente se adhiere a posiciones sin cuestionarlas. Sin embargo, la bioética promueve la duda y la reflexión. Cuando dudamos sobre algo es cuando tiene sentido la deliberación.
Compartir impresiones y argumentos entre personas diferentes que ven el problema desde perspectivas diferentes es bueno y necesario para avanzar en una sociedad más justa y equitativa. Si alguien se cree poseedor de la razón, deja de razonar.
Por tanto, los crecientes extremismos ideológicos actuales ponen en peligro el desarrollo futuro de la bioética. ¡Esperemos que no sea así!
“Las capacidades tecnológicas de la inteligencia artificial son cada vez más sorprendentes.”
¿Cómo influye la bioética en la toma de decisiones médicas y científicas?
Hace unos años, por ejemplo, el problema del rechazo al tratamiento era un escándalo. Y, gracias a una reflexión bioética del colectivo sanitario, se ha recapacitado y entendido que una persona que está en condiciones de decidir puede rechazar un tratamiento y puede exponer su supervivencia, rechazando ese tratamiento porque es su decisión. Somos nosotros los que vamos a invadir su cuerpo, pero él tiene la potestad de negarse a ello.
Este hecho se ha ido aceptando poco a poco gracias a una reflexión bioética. La ética médica clásica no entendía que los pacientes no fuesen obedientes. El buen paciente era el obediente y el buen médico era el autoritario. Afortunadamente esto ha cambiado.
En casos en los que el paciente rechaza el tratamiento, en el supuesto que lo rechazara, ¿qué principios bioéticos entran en juego?
Hay cuatro principios bioéticos clásicos: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.
En este caso entran en juego la autonomía y la beneficencia, si las entiendes bien. Porque lo que es bueno debe interpretarse a la luz del prisma de los valores de cada persona. No a la luz de lo que pone el libro o de lo que piensa el médico.
Por tanto, lo que choca aquí es una beneficencia entendida quizá de una manera demasiado paternalista con la autonomía del paciente, es decir con su libertad. Por tanto, un paciente, que esté en condiciones de decidir, capaz de manejar información, puede exponer su supervivencia rechazando un tratamiento si decide que lo que supone ese tratamiento no le compensa, teniendo en cuenta su proyecto de vida.
¿Y cuáles serían los criterios éticos para decidir cuándo retirar el soporte vital en pacientes en estado crítico?
Lo más importante en el tema del soporte vital es precisamente entender el concepto del soporte vital.
Cuando aparecieron las máquinas de soporte vital, se aplicaron siempre que fallaba un órgano. Y ese no es el objetivo del soporte vital, porque ningún tratamiento de soporte vital cura ninguna enfermedad. Simplemente te mantiene vivo mientras te cura el tratamiento o te curas solo.
Si no hay una reversibilidad esperable y aceptable por la persona del proceso que lo ha llevado a esa situación, no deberíamos aplicar medidas de soporte vital. Por eso es un conflicto a veces retirarlas, porque hemos abusado de ellas.
Hemos generado una impresión en la opinión pública de que es un derecho inalienable, que es un cuidado básico. Que te tienen que intubar si pasa eso. Te tienen que meter en una UCI si las cosas van mal. Y esta no es la verdadera razón para aplicar terapias de soporte vital. Yo pienso que eso es lo más importante. Reflexionar sobre el propio concepto de terapia de soporte vital.
¿Cómo se evalúa la equidad en la asignación de recursos médicos en situaciones de emergencia o escasez?
Pues mal, porque son situaciones a menudo desesperadas.
Es muy difícil saber cuál es el criterio que hay que elegir para la justicia. A la hora de priorizar un recurso, tú puedes elegir a la persona que tenga más esperanza de vida, o la que más se pueda beneficiar de ese recurso. Pero también otro podría decir que lo más justo es tratar primero al que más necesidad tiene, al que está peor, que no siempre es el que más se beneficiará de ese recurso.
Tuvimos polémicas en la pandemia porque, como había que tomar decisiones tan rápidas, con tan pocos elementos, se recurrió a veces a criterios muy sencillos y fáciles de aplicar, como la edad. Afortunadamente, muy pronto nos dimos cuenta de la no idoneidad de la decisión. De hecho, yo estuve implicado en la redacción de uno de los documentos, tanto en el Comité de Bioética de Cataluña como aquí en el hospital, y concluimos que, por supuesto, la edad era un criterio importante, pero no debía de ser nunca el único criterio a considerar.
Que no podías decidir solo pensando en edad como un número, sino que tenías que ver qué había detrás, qué capacidad tenía esa persona y qué expectativa de vida tenía, y qué capacidad tenía, sobre todo, de soportar todo lo que comportaba aplicar esas medidas de soporte vital ante una neumonía Covid.
Esa reflexión fue muy importante. No se trata solo de que exista disponible una intubación para este problema, sino de si, la persona podrá tolerar todo lo que implica esa intubación.
Y claro, cuando tienes algunas enfermedades, y cuando tienes más años, tienes más probabilidades de tener alguna enfermedad, vas a tolerar peor esa terapia tan agresiva. Y eso fue lo que creo que generó confusión. Afortunadamente, la pandemia remitió antes de que tuviésemos que racionar, de forma sistemática, ningún tratamiento de soporte vital.
A la hora de decidir la indicación de un tratamiento agresivo debemos tener en cuenta no solo la edad cronológica sino también la biológica, y nunca olvidar los valores y el proyecto de vital de cada persona en ese difícil trance. De hecho, hacemos limitación de medidas de soporte vital en personas muy jóvenes, incluso en niños que tienen enfermedades muy graves, pero irreversibles.
Como ya comenté anteriormente, es clave el concepto de reversibilidad. Puede ser más reversible un señor de 75 que uno de 65. Y eso fue lo que intentamos aportar a los documentos que guiaron las actuaciones profesionales durante la pandemia. Lo que pasa es que los documentos en aquel momento necesitaban ser muy pragmáticos, porque entonces se debían tomar muchas decisiones en muy poco tiempo y era muy atractivo un número, porque el número es difícilmente discutible, pero rápidamente intentamos matizar esa situación.
“ Ya se está investigando la posibilidad de fusionar la inteligencia biológica humana con la inteligencia artificial matemática o estadística.”
¿Cuáles son los principales desafíos éticos de la inteligencia artificial y la robótica en medicina?
Nuestra pereza. Y no solo ante el esfuerzo, sino sobre todo ante la toma de decisiones, ante la asunción de responsabilidades. Si aprendemos a utilizarlas como un instrumento será un gran avance. Una de las cosas que generan consenso en Europa es que es imprescindible la supervisión humana de todo lo que haga una herramienta de inteligencia artificial.
Dependerá de si asumimos esa responsabilidad y realmente supervisamos lo que haga esa máquina, que parece que piensa. Si lo hacemos, podremos seguir utilizándola como una herramienta para el bien, la justicia y la mejora. Sin embargo, si nos dejamos llevar, es cuando pueden surgir los problemas, ya que las capacidades tecnológicas de los algoritmos y de las herramientas de inteligencia artificial son cada vez más sorprendentes. Debemos intentar verlas como un instrumento, no como un gobernante.
Uno de los grandes problemas actuales es que todas las herramientas tecnológicas están en muy pocas manos. Se ha formado una especie de oligarquía tecnológica e industrial, lo que puede llevar a que los algoritmos sean programados y alimentados con datos que respondan a los intereses de esas élites. Este no es solo un problema sanitario, sino también político, pues amenaza la democracia y podría convertirse en un camino directo hacia el autoritarismo.
Hoy en día, lo que dice el algoritmo parece incuestionable, y esta afirmación merece muchos matices. Quizá la clave sea conservar nuestro espíritu crítico como seres humanos y, aunque resulte complejo, seguir viéndolo únicamente como un instrumento. Por ello, creo que la clave está en no dejar de ver la inteligencia artificial como una herramienta, por más maravillosa, compleja y potente que sea.
¿Es ético modificar genéticamente embriones para prevenir enfermedades? ¿Y dónde debería estar el límite?
Este es un debate que está en marcha.
Hay una moratoria. En teoría, la mayoría de los países del mundo han dicho que no se pueden modificar embriones, ni espermatozoides, ni óvulos. ¿Por qué? Porque a primera vista uno podría pensar que lo más útil cuando uno tiene una enfermedad genética es acabar con ella.
Entonces ¿para qué voy a modificar enfermo por enfermo? Voy a modificar uno que tenga la enfermedad, modifico sus células reproductivas y con eso acabaría con esa enfermedad en todos sus descendientes.
Pero existe un riesgo, ya que la técnica aún no es lo suficientemente precisa. Puedes corregir un problema, pero si te equivocas y generas otros, podrías causar una nueva enfermedad genética que se transmitiría a las siguientes generaciones. Debido a la gran responsabilidad que esto implica, como antes decía, actualmente existe una especie de moratoria.
Algunos científicos, especialmente en países donde hay menos control ético y legal sobre estas prácticas, han intentado modificar embriones. De hecho, el caso más conocido es el de un investigador que manipuló embriones para hacerlos resistentes al VIH. Sin embargo, el experimento no se llevó a cabo con las garantías necesarias, y las consecuencias no fueron del todo exitosas. Por este motivo, la mayoría de los países aún no contemplan la aplicación de estas técnicas.
En el futuro, cuando la precisión de estas intervenciones sea lo suficientemente alta, se podrían considerar enfoques que permitan, por ejemplo, “vacunar” contra enfermedades genéticas a familias que padecen estos trastornos sin haberlos elegido.
Hasta ahora, la frontera ética ha sido clara: la modificación genética solo se permite con fines terapéuticos, no para alterar características normales de una persona. Un ejemplo aceptado es el del llamado "bebé medicamento". En estos casos, se selecciona un embrión compatible con un hermano enfermo para que, en el futuro, pueda ser donante de células, sangre u otros tejidos que ayuden a tratar la enfermedad de su hermano. El bebé en sí no está enfermo, simplemente se elige aquel que es compatible.
Este procedimiento es legal y ha generado controversia, pero se acepta porque no implica tratar una enfermedad en el nuevo niño, sino ayudar a curar la de su hermano. La línea ética sigue estando en permitir modificaciones solo con fines terapéuticos, no para mejorar la especie o diseñar individuos según un modelo determinado.
¿Cómo se puede garantizar que la telemedicina respete los principios éticos de la relación médico-paciente?
Lo primero es intentar trascender la visita telefónica, ya que esta ofrece muy pocas garantías en términos de confidencialidad. En algunos casos, no ha habido otra opción.
Durante la pandemia, tuvimos que realizar numerosas consultas por teléfono, pero en esos casos no hay un sistema que permita identificarnos como profesionales ni verificar la identidad del paciente con certeza. La clave de la telemedicina es garantizar la identificación de ambos interlocutores.
Si logramos este paso, muchas interacciones clínicas podrán realizarse de manera telemática. De hecho, para algunos pacientes sería incluso beneficioso, ya que algunos sufren efectos secundarios por el simple hecho de acudir a una consulta. Hay quienes tienen dificultades de movilidad, problemas de comunicación o dependen de una ambulancia y, al llegar tarde, terminan siendo atendidos al final de la jornada, pasando horas esperando sin más opción que mirar al techo.
Estos pacientes, debido a la mala experiencia que pueden vivir en una visita presencial, podrían confundirse o desorientarse aún más. Por eso, es importante identificar aquellos casos en los que la telemedicina pueda ser una mejor alternativa, siempre que la situación clínica y la naturaleza de la atención lo permitan. Sin embargo, para que esto sea realmente útil, es fundamental garantizar una interacción que respete la confidencialidad y que permita un diálogo tan efectivo como el que se tendría en una consulta presencial.
El único límite real es la exploración física. Cuando es necesario palpar al paciente o realizar una evaluación manual, la telemedicina no es suficiente, al menos por ahora... hasta que la tecnología encuentre la manera de solucionarlo.
¿Cómo puede la bioética ayudar a mejorar la relación entre médicos, pacientes y sociedad en general?
Siempre digo que esta desconfianza surge debido a un modelo asimétrico, en el que había un experto y, por otro lado, una persona que simplemente recibía el beneficio del conocimiento de ese experto.
Creo que la relación clínica debe entenderse como el encuentro entre dos expertos. La medicina se basa en hechos, que es lo que aprendemos en las facultades, pero también en valores, y cada persona es la mayor experta en sus propios valores. Por tanto, si concebimos la consulta médica como un diálogo entre un experto en hechos (el profesional) y un experto en valores (la persona atendida), la relación se vuelve más simétrica y surge un mayor respeto.
El profesional debe hacer propuestas, no imponer órdenes, y el paciente debe tener la libertad de aceptarlas o no. Cuando comprendemos esto, llegamos a lo que se conoce como consentimiento informado, que, en el fondo, no es otra cosa que respetar al otro. Es entonces cuando la relación fluye.
El profesional puede tener la tentación de imponer medidas que él considera buenas para el paciente. De hecho, aún hoy en día, no poco pacientes mayores se sienten cómodos en este modelo clásico paternalista. Sin embargo, las nuevas generaciones buscan algo distinto: quieren opinar, informarse y contrastar su conocimiento con el del médico. La medicina ya no puede sostenerse en un modelo autoritario que, aunque pudo ser eficaz en el pasado, hoy requiere adaptación a los nuevos tiempos.
“ Las personas y sus valores deben hacerse presentes en las conversaciones con los profesionales sanitarios.”
¿Cuál cree que es el mayor reto bioético que enfrentaremos en las próximas décadas?
Si la tecnología sigue avanzando en la dirección actual y no ocurre un cataclismo previo, el mayor reto será redefinir el propio concepto de persona. Estamos creando nuevos seres, tanto en los laboratorios de biotecnología como en los de informática, que desempeñarán funciones de cuidado e interacción.
Habrá que posicionarse, pero no en el debate estéril de si son personas o no. La cuestión es otra, mucho más práctica, porque si en las residencias, por ejemplo, tendremos robots que realicen tareas como trasladar a los pacientes, limpiar o dar de comer, ¿Qué valor moral les otorgaremos? ¿Merecen respeto o no?
Lo mismo ocurre con los avances en medicina, donde ya se están desarrollando tejidos y órganos sintéticos a partir de células humanas. ¿Qué valor moral les daremos a esos órganos que, aunque provengan de una simple célula de la piel, han evolucionado hasta convertirse en pequeños cerebros o corazones? Esto no es ciencia ficción, es una realidad en los laboratorios. Estos cultivos celulares, llamados organoides, plantean preguntas éticas aún sin respuesta.
Así pues, parece claro que nosotros somos personas, pero en el futuro coexistirán otros seres que, seguramente, también merecerán respeto. Muchos de ellos, como los organoides creados en laboratorio, tendrán ADN humano y serán, en cierto sentido, genéticamente humanos. ¿Cómo los consideraremos?
Lo mismo ocurre con las máquinas dotadas de inteligencia artificial, que ya se están desarrollando con la posibilidad de fusionar la inteligencia biológica humana con la inteligencia artificial matemática o estadística. Cuando lleguemos a ese punto, ¿qué estatus tendrán estas entidades? ¿Podremos simplemente descartarlas y destruirlas, o las veremos como algo más que simples máquinas?
Este será el gran debate bioético en un futuro no muy lejano. Aunque parezca ciencia ficción, países como Japón ya han avanzado en esta discusión. Su cultura robótica está más arraigada, y los robots forman parte de la vida cotidiana con un cierto grado de respeto. Para los japoneses, incluso los objetos pueden merecer respeto. Creo que este será un tema clave en los próximos años.
¿Estamos hablando de ciborgs?
Bueno, en cierto sentido, todos somos un poco ciborgs ya. Si a lo largo de tu vida te colocan varias prótesis y dispositivos médicos, cuando mueres, tu cuerpo se descompone, pero esos implantes permanecen, y al final, si se me permite un toque de humor, casi podrías acabar en un punto de reciclaje. Hoy en día, muchas personas mayores llevan prótesis, desfibriladores o marcapasos. Esto no es más que la evolución “natural” de la tecnología. Si bien aún estamos en las primeras etapas, la investigación en interfaces cerebro máquina, organoides cerebrales y computación neuromórfica apunta hacia una posible fusión entre la inteligencia biológica y la artificial en el futuro.
Y por último, ¿qué consejos le daría a las personas para tomar decisiones informadas y éticas sobre su propia salud y los tratamientos?
En parte, se trata de eso: de hacerse valer, de no dejar de preguntar, de intentar comprender lo que te dicen y, si no te lo explican bien, volver a preguntar. A veces, hay cierta timidez o vergüenza al decir "esto no lo entiendo", pero en juego están tu salud, tu vida y tus valores. Por eso, si algo no queda claro, es importante insistir y preguntar cuantas veces sea necesario.
Puede que el profesional no considere que deba explicarlo con más detalle, porque, en general, no siempre se ha prestado suficiente atención a la comunicación en la medicina. Por eso, hay que insistir y recordar que, en una consulta, el paciente es el experto en sus propios valores y el médico es el experto en los hechos. Es completamente válido decir: "Lo que usted me propone no acabo de entenderlo, no sé cómo mejorará mi vida, y me preocupa lo que pueda empeorarla".
Hacerse valer no significa presentar una reclamación ni generar tensión, sino simplemente hacerle saber al profesional: "Estoy aquí. Puede que no tenga conocimientos en este campo como los tienes tú, pero sigo siendo una persona inteligente. Si me lo explicas bien, lo entenderé".
Creo que esta es la clave para que la relación entre los profesionales de la salud— ya no solo los médicos, porque hoy en día intervienen muchos especialistas—y los pacientes sea más fructífera, menos asimétrica y más respetuosa para ambas partes.
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